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浅谈腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合
2013-09-08 00:00:00   来源:   评论:0 点击:

    直肠癌是指发生于齿状线至乙状结肠、直肠交界处之间的癌,传统手术方式是经腹会阴联合行直肠癌切除术,做永久性人工肛门即经典的Miles手术。该术式切除范围广,腹部切口长,病人创伤大,术后恢复慢。随着微创手术学的发展,腹腔镜技术的广泛应用。1989年Kockerling施行了世界上第一例腹腔镜腹会阴联合切除术【1】治疗直肠癌获得成功。我院自2009年4月~2010年5月,在腹腔镜下行腹会阴联合直肠癌根治术,本组共收治患者7人,均取得了较为满意的治疗效果,现将手术配合情况介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组7人,男5人,女2人;年龄51~75岁,平均年龄62岁;合并高血压1例。肿瘤下缘距肛门均在5㎝以下,均无腹腔广泛转移。
1.2手术方法:均在气管插管全麻下进行,患者取截石位,腹部会阴部常规消毒铺巾,连接各种仪器,建立气腹,放入腹腔镜探查腹腔,结扎血管,游离肠管,超声刀分离肠系膜,分离盆腔,直扣卡钳切断肠管,将近端肠管提拉至左侧腹壁做造瘘,关闭造瘘口;远端肠管与肿瘤组织、肛门一并切除,清点器械、纱布,关闭肛门切口,手术结束。
1.3手术结果:本组7例手术均获得成功,无一例中转开腹,无一例手术并发症,平均手术时间90~120分钟,平均住院天数7~9天。
2术中护理
2.1术前准备
2.1.1术前访视:巡回护士术前一天到病房访视患者,认真查阅病例,了解病情和生命体征,主动和患者及家属沟通,耐心介绍腹腔镜手术的优点、麻醉方法、手术体位、手术配合和术后的注意事项;介绍手术室的基本情况、手术的大致过程,手术治疗的成功率,使患者树立战胜疾病的信心,消除恐惧心理,以较好的精神状态平均的接受手术治疗,同时了解患者的术前准备情况。
2.1.2手术器械和物品的准备:常规开腹器械包、敷料包、手术衣包、电视监视系统一套、电视腹腔镜及配套设备、冷光源、二氧化碳气腹机、超声刀、高频电刀、灌洗吸引装置、腹腔镜专用器械包、截石位腿架肩托各一副、软垫1个及其它常规用物,所用器械高压灭菌,不耐高温的用低温等离子灭菌,严格无菌技术,以防感染。
2.2术中配合
2.2.1巡回护士配合
2.2.1.1术日晨检查及准备好所需用物,调节室温至22~26℃,接患者至手术间,向其简单介绍手术室的环境,仪器设备以减轻其恐惧心理。由于腹腔镜所用仪器设备较多,要摆放有序,便于术者操作使用。监视器、气腹机及光源系统放于患者左下角;器械台放于患者右下角,灌洗吸引装置放于患者左侧,高频电刀,超声刀放于患者右侧,主刀和第二助手站于患者右侧,第一助手站于患者左侧,器械护士站于主刀右侧,同开腹手术。
2.2.1.2麻醉配合:患者入室严格核对后安置于手术床上,连接心电监护仪,接血氧饱和度探头,选择18或20G的留置针建立左上肢静脉通道,以供术中用药和输液,配合麻醉医生行气管插管,留置导尿管。
2.2.1.3安置手术体位:患者麻醉后,取截石位,头低足高20~30°,臀下垫一软枕,肩部放一肩托,防止坠床,床单要整理平整无皱折、清洁干燥,电极板固定在大腿或小腿肌肉丰满处,妥善固定尿管尿袋,双上肢平放于身体两侧,妥善固定防止受压,防止接触金属物造成灼伤。
2.2.1.4密切观察:由于患者受到麻醉体位、气腹和手术刺激,随时可能发生呼吸循环系统的改变,巡回护士要密切关注患者生命体征,保证静脉通畅,设置电凝器,超声刀的输出功率,设置气腹机的压力为12~14mmHg,随时调节各仪器的输出功率,保证术中灌注和吸引的通畅和各种物品的及时供应。
2.2.2器械护士配合
2.2.2.1提前15~20分钟洗手上台,打开无菌包,整理器械台,协助术者消毒铺巾,将摄像头数据线套上无菌保护套,光束、电凝线、超声刀连线、气腹管、吸引管、注水管整理好,交连接机器端由巡回护士作相应连接,操作端妥善固定在手术台上。调节测试光源亮度,对比摄像的清晰度,由于直肠切除术后不保留肛门,需行造瘘,切口较大,故腹腔镜下直肠癌根治术也要常规同巡回护士共同清点器械、缝针、纱布纱垫。
2.2.2.2建立气腹:器械护士递11号尖刀给术者,于脐上缘弧形切开皮肤约10mm,递两把巾钳于脐旁2cm提起腹壁,气腹针(Veress)穿刺,当有两次明显突破感时,证实气腹针进入腹腔,接气腹管充气,从低流量逐渐过度到高流量,直至腹内压力达到设定值12~14mmHg。
2.2.2.3套管针穿刺(Trocar):拔出气腹针,由切口处旋转插入10mmTrocar,拔出针芯,连接气腹管,经Trocar放入已加温的腹腔镜,在电视监视下分别于左麦氏点插入10mmTrocar,右麦氏点插入5mmTrocar,作为手术器械操作孔。
2.2.2.4手术配合:1探查腹腔,注意有无腹水,腹膜及肠壁有无结节,肝脏有无转移,确定病灶的部位、大小、颜色,是否能一期手术切除,检查脾、胰、胃有无结节,沿腹主动脉前和肠系膜下血管及乙状结肠根部,检查有无淋巴结肿大。2递分离钳提起乙状结肠,递超声刀切开两侧系膜至腹膜反折处,结扎切断乙状结肠动静脉最下分支。3显露双侧输尿管并保护,结扎切断直肠上动静脉。4递超声刀游离骶前间隙,游离直肠前间隙。5递直扣卡钳切断肠管,扩大左下腹壁的穿刺孔,将近端肠管提拉至左侧腹壁做造瘘,封闭乙状结肠与侧腹膜之间的空隙。6会阴部的操作同开腹手术,将远端肠管与肿瘤组织、肛门一并切除,蒸馏水冲洗,放置引流管,与巡回护士清点器械、缝针、纱布纱垫,关闭肛门口,用温蒸馏水+5FU,冲洗切口与孔道,退出器械,关闭穿刺口,造瘘口覆盖油纱布,手术结束。
3讨论
腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治(Miles)术,具有创伤小、术后痛苦少、进食早、恢复快、住院时间短、美容效果好等优点,但又不同于传统开腹手术的配合,因此对手术室护士提出了更高的要求:1病人对腹腔镜技术不了解,顾虑较多,术前访视要针对这一情况做好解释工作。2术前了解患者情况,做好心理护理;积极和医生沟通,对于不知情患者做好保护性医疗,对于知情而又悲观者要鼓励起战胜疾病的信心,积极配合治疗。3腹腔镜所用器械设备贵重,手术护士要掌握各仪器的性能、使用方法,正确的安装和调试,在传递使用、清洗保养时要轻拿轻放避免碰撞跌落、打折扭曲、定期维修保养、专柜放置、专人保养。4严格执行无菌技术操作规程,严格执行查对制度。5腹腔镜直肠癌根治术切口种植转移率较高,传统开放手术为0.68%而腹腔镜为1.0~4.5%【2】,因而在拖出肿瘤时切口要充分大以避免挤压肿瘤,要保护好切口和孔道,手术结束前用温蒸馏水+5FU冲洗,降低种植率,提高治愈率。
参考文献
【1】、【2】胡三元,元玉忠。腹腔镜外科手术图谱【M】。山东:山东省科学技术出版社,2004:8.

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