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关于无痛分娩,你想知道的都在这里

发布时间:2018-05-15 09:00:03    来源:茅箭区人民医院

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1:最佳分娩镇痛药应该是怎么样?

答:1),快速镇痛起效;2),运动阻滞少;3),没有毒性;4),不影响子宫收缩和子宫胎盘灌注;5),胎盘屏障后对胎儿很少有直接作用;6),长效镇痛。虽然,这个药物至今还不存在,但超低浓度局麻药和脂容性阿片类药物的合用,已经和这个药物很接近。

2:硬膜外镇痛局麻药用量应该是高浓度低容量,还是低浓度高容量?

答:至今为止,还没有局麻药物能够选择性地阻断运动神经或感觉神经。局麻药物对神经纤维作用的强弱还是通过一些大家熟悉的原则:

1)神经越粗越难阻滞;

2)药物浓度越高阻滞得越完全;

3)压力越大,药物越碱,局麻药物起效越快;

4)受药物本身的pKa、脂溶性、蛋白结合率等影响;

5)没有药物就阻断不了神经的正常传导。

在充满各种神经纤维的硬膜外腔内,局麻药浓度越高越能穿透管远动肌肉的粗神经纤维,导致肌松。这对剖宫产很好。但高浓度的局麻药用于分娩镇痛已经证实了和剖宫产率和器械阴道助产率有关联。所以,同样的量,高浓度低容量会是有害的,而超低浓度(0.0625% 布比卡因为例)高容量是有益的。当然蛛网膜下腔给药的镇痛或麻醉,由于有脑脊液的存在,影响因素不一样。

3:为什么美国还在用布比卡因,而不是镇痛选择性较高、心脏毒性较小的罗哌卡因,或左旋布比卡因呢?

答:在选择一种药的时候,第一考虑毒性,美国FDA要求的第一期药物实验就是这个。其次是有效性的问题,最后是性价比的问题。性价比是药物普及的最大因素。

布比卡因比罗哌或左旋布比便宜得多,自然有其优势。从医学伦理学角度,无论什么医疗行为都不能伤害病人!这是医学伦理的基本点,医学上的任何决定都离不开这个根本。在权衡了利弊后,权衡性价比,还要在经济上不损害患者的利益。也就是,不用没有效果药物的同时,也不用没有必要的昂贵药物,提高性价比。一定还有人会问,这么低浓度能用多少,需要考虑性价比吗?因为硬膜外镇痛的使用率非常高,每天都需要许多,这样性价比就成为医院选择药品的重要指标。这是为什么美国产科麻醉至今还大都选用布比卡因的根本原因。

4:不是说第一考虑毒性,大家都知道布比卡因毒性大,怎么在产科就不是问题呢?

答:局麻药都有心脏、神经毒性,也都有可能死人。产科面临的问题是:1),麻醉医生24小时在岗;2),产科麻醉强调有备无患,也称为“预见性医疗”(Preemptive Approach),气道、静脉通道、心肺复苏药物、20%脂肪乳剂一应俱全地到位;3),局麻药物的(超)低浓度;4),采用各种技术减少血管内置管的可能,包括加强型硬膜外软管、盐水法(避免空气法)、侧卧位、恰当的置管深度等。

在这种情况下,即使布比卡因毒性大是个事实(见下问答),布比卡因的低浓度硬膜外(产科不超过0.125%)和2ml的0.75%布比蛛网膜下腔注射,即便是不小心注入了血管内也不至于致死,需治数很高。在超低浓度布比卡因情况下,又有常规的试验剂量,如此缓慢微泵注入,加之脂肪乳剂等一系列预见性医疗措施,在和罗哌卡因等一些所谓心脏毒性较小的局麻药比较中,这种差别到了微乎其微的,少到一般的研究无法得出结论的程度,更换成罗哌卡因或左旋布比卡因只是停留在理论上,没有实际临床意义的举措。

在决定是否采纳一种产科或产科麻醉药物时,不但需要综合权衡毒性,产妇结局(包括产式),新生儿结局,而且还需要考虑产房医疗管理问题和质量控制等问题。

5:布比卡因就是国产的普通剂型吗?中国的布比卡因可以用吗?

答:这里提到的布比卡因就是大家在中国看到的布比卡因。这里都是针对中国制造的局麻药物问题。中国布比卡因如果是通过药检的,应该是一样的。只是因为是玻璃包装,抽药的时候,可以用硬膜外包里的过滤器,滤过可能存在的玻璃碎末。

 

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